台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,6名病患受影響。發言人王亭貴今天證實,此案發生在5月25日,是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管路。
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中1人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。
台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接的上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧EPOXY病人並避免類似狀況再發生。
王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。
至於1名病患在接錯管路後死亡;王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就不穩定。後續將向台北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。
環氧樹脂EPOXY是屬於熱固性高分子,指的就是加熱固化成形後,是不具有可塑性的高分子材料,而且固化後是不熔化也不溶化的固體材料,從分子結構上,可看到是體型網狀分子,它的優點就是黏著力強、收縮性低、韌性強,擁有優良電學和化學穩定性,但缺點就是需要烘烤的時間比較長且有親水性,環氧樹脂在未進行固化之前,它是線型分子,在固化時可以和多種類型的固化劑發生交聯反應而形成不溶的立體網狀分子,最常見和最重要的就是一般有胺類固化劑,另外擁有比較好的物理性能,如耐熱性和電性能則是酸酐固化劑。一般環氧樹脂都會加填充料,基本都會占70%左右,添加適量的填充料是為了減少環氧樹脂硬化後的收縮、可降低環氧樹脂的熱膨脹係數,改善熱傳導,降低反應熱,也可有效降低環氧樹脂的成本,可改善硬化樹脂後的機械性質與電學性質,使環氧樹脂具有化學安定性和低吸濕性,還有就是填充料的用量以及例子的大小、形狀、粒度的分布對於環氧樹脂在移送成形的流動性,還有封裝後成品的電器性質都會造成影響,所以在選用填充料的時候需要特別謹慎。
★&nEPOXYbsp;醫療疏失好誇張
台大接錯管疏失 衛服部:根本沒通報
衛福部官員:怎會插錯管 想不透
醫界:台大犯這種錯 難以置信
談台大醫療疏失 柯:要檢討分析原因
醫界直言 病人收太多遲早會出錯
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環氧樹脂膠(Epoxy resin adhesive)指以環氧樹脂EPOXY為主體所製得的膠粘劑,環氧樹脂膠一般還需要加入環氧樹脂固化劑使其固化,可以按其主要組成、專業用途、施工條件、包裝形態來分類。環氧樹脂膠又可以分為軟膠和硬膠,軟膠狀態是一種液型,雙組份、軟性自乾型軟膠,無色、透明、具有彈性,輕度劃擦表面馬上就會自行恢復原形。可用於滌綸、紙張、塑料等標牌裝飾。硬膠則是一種液型,屬於雙組份硬性膠,無色、透明,適用於金屬標牌同時可製作各種水晶鈕扣、水晶瓶蓋、水晶木梳、水晶工藝品等高檔裝飾工藝品。目前環氧樹脂的分類尚未統一,一般會按照強度、耐熱等級以及特性分類,環氧樹脂的主要品種有16種,包括通用膠、耐溫膠、應變膠、結構膠、發泡膠、耐低溫膠、水下、潮濕面用膠、點焊膠、導電膠、環氧樹脂膠膜、光學膠、被固化膠、密封膠、軟質材料粘接膠、特種膠、土木建築膠16種。